¿Qué hacer ante el incumplimiento de tu obra social o prepaga?

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Cómo hacer un reclamo ante obra social o prepaga

Existen muchos casos en Argentina de clientes insatisfechos por el servicio de salud brindado por su obra social o empresa de medicina prepaga. Según distintas encuestas, es una de las ramas de servicios que más podría mejorar. Ante este escenario es importante que el usuario conozca sus derechos y, adicionalmente, qué debe hacer en caso de incumplimiento de su obra social o prepaga.

Ya hemos publicado algunas notas en las que te informamos sobre tus principales derechos como usuario, mayormente ante las consultas habituales del PMO y planes materno-infantiles. En esta oportunidad, te contamos qué hay que hacer para presentar una queja.

Los principales motivos, pero no los únicos, son:

  • Si una entidad no quiere afiliarte a vos o a alguien de tu grupo familiar (puede ser por enfermedad, historia clínica, monotributo, etc.)
  • La entidad se niega a brindarle cobertura (frecuente en casos de ciertas enfermedades y discapacidades)
  • La entidad brinda cobertura en forma parcial o irregular (sin cumplir las prestaciones básicas establecidas por el Ministerio de Salud)

Cuando se presenta alguna de las situaciones anteriormente listadas, o alguna otra que consideres atenta contra tus derechos, debes presentar una queja formal.


¿Cómo presentar una queja de mi obra social o prepaga?

La primera consideración importante es que el reclamo debe realizarlo personalmente el titular del servicio. El mismo puede hacerse en:

  1. La sede central de la obra social o prepaga (u otra sede habilitada para tal fin)
  2. en la Superintendencia de Servicios de Salud

En caso que el titular esté impedido de concurrir a alguno de los establecimientos anteriores, deberá tomar su lugar un miembro del grupo familiar habilitado bajo la cobertura de salud. Puede ser el cónyuge, concubino, pareja de hecho, hijos entre 21 y 25 años de edad, entre otros.

¿Qué documentación presentar al hacer una queja contra mi prepaga u obra social?

Es requisito fundamental que al momento de concurrir al edificio en el que vas a hacer la queja, presentes la siguiente documentación:

  • Formulario A, en los casos que hagas el trámite en la obra social o prepaga
  • Formulario B, si el trámite se realiza en la Superintendencia de Servicios de Salud
  • DNI, original y fotocopia
  • Carnet de obra social o prepaga, original y fotocopia
  • Fotocopia de CUIT o CUIL
  • Fotocopia del último recibo de haberes (si aplica)

En forma extraordinaria y según cómo sea tu afiliación ante la obra social o prepaga, puede ser probable que te pidan documentación adicional. Por ejemplo, pago de monotributo o servicio doméstico, pago de cuota adherente (para los afiliados en forma particular), CODEM y certificación laboral de ANSES.

Si tu reclamo fue originado por la negación a coberturas prestacionales, debes considerar la siguiente documentación adicional:

  • Orden autorizada por un médico de la obra social o prepaga (presentar fotocopia)
  • Receta del medicamento no autorizado, en la que debe figurar el medicamento genérico según ley, incluir dosis requerida y detalle del tratamiento (presentar fotocopia)
  • Comprobantes de pago realizados, en caso de quejarse por reintegros incumplidos
  • Historia clínica, en situaciones especiales

Reclamos por discapacidad

Si tu disconformidad ante tu obra social o prepaga viene dada por una discapacidad, hay documentación adicional que presentar. No importa si el reclamo es por negativa a la afiliación o a una prestación particular, o cualquier otro motivo.

Es fundamental contar con el certificado de discapacidad emitido por autoridad competente, así como una orientación prestacional actualizada, la que deberá estar firmada y acreditada por el médico profesional a cargo del tratamiento.

Reclamos por negativa de afiliación

Si una prepaga u obra social se niegan a darte de alta en sus sistemas, sin importar el motivo, estás en tu derecho de elevar una queja. Los motivos más frecuentes son:

  • Vínculos familiares de titular y adicionales (en caso de querer incorporar a un cónyuge o pareja de hecho)
  • Monotributistas y autónomos
  • Hijos entre 21 y 25 años

Es importante contar con la documentación que respalde aquella situación por la que la prepaga u obra social se niega a afiliarte. Por ejemplo, puede ser necesario un certificado de matrimonio, informe de convivencia (emitido por un juez de paz), sentencia judicial (en casos de tutela, por ejemplo), documentación que prueba ascendencia o descendencia, etc.

Será un plus contar con la negativa escrita por parte de la obra social o prepaga, aunque por supuesto, será difícil de conseguir. En caso que la negativa sea dada en una sucursal u oficina, exigir una carta firmada que explique los motivos. Se puede solicitar directamente el formulario A de reclamos y disconformidad.

Cómo es el trámite

Primero debes presentar la queja o reclamo en la obra social o prepaga, lo primero que debes hacer es completar el formulario A (que ellos mismos deberán brindarte), y presentarlo junto a la documentación requerida descrita más arriba. Se te entregará una copia sellada como constancia de trámite iniciado.

Entre los 10 y 20 días hábiles siguientes te debería llegar a tu domicilio una respuesta de la empresa de salud, la que puede ser positiva o no. Es importante aclarar que si se trata de una urgencia médica, los casos son tratados en forma inmediata.

Si la respuesta emitida por la obra social o prepaga no es satisfactoria, podes presentar tu reclamo a la Superintendencia de Servicios de Salud, enviando una nota dentro de los próximos 10 días inmediatos.

Para elevar el reclamo a la Superintendencia, en la Ciudad de Buenos Aires, hay que presentarse en  Av. Pte. Roque Sáenz Peña 530, de lunes a viernes entre las 10 y 16 horas. Allí, te harán completar el formulario B y presentar la documentación necesaria.

Si se trata de un reclamo ya presentado ante una prepaga u obra social, que ha sido desestimada por la empresa, debes informar a la Superintendencia al mismo tiempo que presentas las pruebas del reclamo iniciado y de la respuesta negativa de parte del prestador.

Si estás en el interior del país, puedes comunicarte telefónicamente con la Superintendencia de Servicios de Salud al  0-800-222-72583, línea gratuita, en la que tomarán tus datos y te enviarán el formulario a tu domicilio, junto al instructivo para continuar el trámite.

Consideraciones adicionales

  • Es recomendable siempre primero presentar el reclamo a la obra social o prepaga. En un 60% de los casos, se puede llegar a un acuerdo sin necesidad de involucrar a la Superintendencia.
  • Siempre que presentes documentación, deja fotocopias y no originales. Si te piden dejar un original, debes negarte rotundamente.
  • Si después de 20 días hábiles no recibes respuesta de parte de la obra social o prepaga, comunicate con ellos antes de acudir a la Superintendencia

¿Cambiar de plan de salud?

Muchos casos de disconformidad ante una obra social o prepaga terminan con el afiliado eligiendo otro plan médico. Hoy en día en la Argentina se puede cambiar fácilmente de cobertura médica, hasta 1 vez por año, el alta es simplificada y ágil. Lo invitamos a leer este artículo con más información.

Dejar su experiencia

Otro aspecto importante si usted está teniendo una mala experiencia con su obra social o prepaga es dejar registro de ello, para que su mala experiencia sea útil en otras personas que están evaluando a qué empresa de salud adherirse.

En nuestro sitio web usted puede encontrar todas las obras sociales y prepagas del país, y dejar allí sus comentarios, positivos o negativos, todos son publicados con el fin de ayudar a quienes están buscando una nueva propuesta de salud.

Una Opinión de “¿Qué hacer ante el incumplimiento de tu obra social o prepaga?

  1. Gracias por la información, hay que hacer valer los derechos, es improtantísimo para que no nos paen por arriba y las obras sociales cumplan con sus obligaciones. Siempre acudan a la Superintendencia

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