Si tuviste alguna mala experiencia con tu cobertura médica, es importante saber en qué casos es posible presentar un reclamo por el accionar de tu prepaga y obra social. En esta nota, además, te detallamos el instructivo paso a paso de cómo denunciar.
Como cualquier empresa u organización, las obras sociales y empresas de medicina privada tienen un gran número de reclamos. La Superintendencia de Salud es el organismo encargado de controlar esta actividad, y quien recibe las denuncias por el mal accionar de las coberturas.
Conoce todo el detalle sobre cómo funciona la Superintendencia de Servicios de Salud de la Argentina: trámites, delegaciones, teléfonos y más.
Es importante saber, y en este artículo buscaremos ayudar a que el usuario de cobertura médica tenga en cuenta dos aspectos:
- Cuándo corresponde hacer una denuncia
- Cómo llevar a cabo una denuncia
Cuándo corresponde presentar un reclamo
Ya hemos publicado algunas notas en las que te informamos sobre tus principales derechos como usuario, mayormente ante las consultas habituales del PMO y planes materno-infantiles. Te recomendamos leerlas para tener mayor claridad sobre tus derechos.
A continuación, algunos de los casos más frecuentes y su explicación:
La obra social me negó la afiliación
Ninguna obra social o entidad de medicina prepaga puede negarte la afiliación por: edad, género, enfermedades preexistentes, embarazo en curso, etc. Si pueden, según ley, cobrarle módulos adicionales por sobre el valor de cuota.
No puedo darme de baja
Toda cobertura médica debe disponer de canales digitales para que el afiliado pueda solicitar la baja del servicio en forma dinámica. La misma debe realizarse al menos con 30 días de anticipación.
Tengo un problema con mis aportes
En este caso, el inconveniente puede no ser de tu obra social. La Superintendencia te ayudará a identificar la raíz del problema, que puede ser tu empleador, la Anses o algún otro organismo.
No me brindan cobertura
Todas las obras sociales y prepagas deben brindar, al menos, lo establecido en el PMO. Caso contrario, estás en tu derecho de reclamar.
Me aumentaron la cuota injustamente
Las empresas de medicina privada no pueden aumentar la cuota sin autorización del gobierno nacional. Tampoco pueden, por ejemplo, aumentar según la edad del afiliado.
Los anteriores son los principales motivos de queja, pero no los únicos. Si tenes dudas respecto a una situación y si amerita hacer una denuncia, podes comunicarte al 0800-222 SALUD (72583).
Tanto las obras sociales pequeñas como las coberturas en el ranking de las mejores de Argentina tienen numerosos expedientes en contra.
Cuando se presenta alguna de las situaciones anteriormente listadas, o alguna otra que consideres atenta contra tus derechos, debes presentar una queja formal.
Mirá todo sobre enfermedades preexistentes y coberturas médicas: ¿podés afiliarte? ¿pueden cobrarte extra? Respondé todas tus dudas
Cómo es el trámite
Primero debes presentar la queja o reclamo en la obra social o prepaga mediante el formulario A (que ellos mismos deberán brindarte), y presentarlo junto a la documentación complementaria (detalle más abajo). Se te entregará una copia sellada como constancia de trámite iniciado.
Entre los 10 y 20 días hábiles siguientes te debería llegar a tu domicilio una respuesta de la empresa de salud, la que puede ser positiva o no. Es importante aclarar que si se trata de una urgencia médica, los casos deben ser tratados en forma inmediata.
Si la respuesta emitida por la obra social o prepaga no es satisfactoria, podes presentar tu reclamo a la Superintendencia de Servicios de Salud dentro de los próximos 10 días inmediatos.
Si se trata de un reclamo ya presentado ante una prepaga u obra social, que ha sido desestimada por la empresa, debes informar a la Superintendencia al mismo tiempo que presentas las pruebas del reclamo iniciado y de la respuesta negativa de parte del prestador.
¿Dónde presentar la queja?
La primera consideración importante es que el reclamo debe realizarlo personalmente el titular del servicio.
Si vas a realizar el reclamo con la empresa, debes acudir a alguna sede de la misma (u otra oficina/agencia habilitada para tal fin, por ejemplo, la de una mutual).
Si debes elevar la denuncia a la Superintendencia de Servicios de Salud, puedes hacerlo por tres canales:
- Personalmente (ver delegaciones);
- De manera on-line, ingresando en Trámites a Distancia en MiArgentina;
- Por correo postal: Av. Pdte. Roque Sáenz Peña 530 – CABA – C1035AAN.
En caso que el titular esté impedido de concurrir a alguno de los establecimientos anteriores, deberá tomar su lugar un miembro del grupo familiar habilitado bajo la cobertura de salud. Puede ser el cónyuge, concubino, pareja de hecho, hijos entre 21 y 25 años de edad, entre otros.
¿Qué documentación debo presentar?
Es requisito fundamental que al momento de concurrir al edificio en el que vas a hacer la queja, presentes la siguiente documentación:
- Formulario A, en los casos que hagas el trámite en la obra social o prepaga (ellos mismos van a darte el formulario)
- Formulario B, si el trámite se realiza en la Superintendencia de Salud (descargar)
- DNI, original y fotocopia del titular
- Carnet de obra social o prepaga, original y fotocopia
- Fotocopia de CUIT o CUIL
- Fotocopia del último recibo de haberes (si aplica)
En forma extraordinaria y según cómo sea tu afiliación ante la cobertura médica, puede ser probable que te pidan documentación adicional. Por ejemplo, pago de monotributo o servicio doméstico, pago de cuota adherente (para los afiliados en forma particular), CODEM y certificación laboral de ANSES.
Si tu reclamo fue originado por la negación a coberturas prestacionales, debes considerar la siguiente documentación adicional:
- Orden autorizada por un médico de la obra social o prepaga (presentar fotocopia)
- Receta del medicamento no autorizado, en la que debe figurar el medicamento genérico según ley, incluir dosis requerida y detalle del tratamiento (presentar fotocopia)
- Comprobantes de pago realizados, en caso de quejarse por reintegros incumplidos
- Historia clínica, en situaciones especiales
Consideraciones adicionales
- Es recomendable siempre primero presentar el reclamo a la empresa u organización que le brinda su plan de salud. En un 60% de los casos, se puede llegar a un acuerdo sin necesidad de involucrar a la Superintendencia.
- Siempre que presentes documentación, deja fotocopias y no originales. Si te piden dejar un original, debes negarte rotundamente.
- Si después de 20 días hábiles no recibes respuesta de parte de la empresa, comunícate con ellos antes de acudir a la Superintendencia
¿Cambiar de plan de salud?
Muchos casos de disconformidad ante una obra social o prepaga terminan con el afiliado cancelando la obra social y eligiendo otro plan médico. Hoy en día en la Argentina se puede cambiar fácilmente de cobertura médica, hasta 1 vez por año, el alta es simplificada y ágil. Lo invitamos a leer este artículo con más información.
Dejar su experiencia
Otro aspecto importante si usted está teniendo una mala experiencia con su cobertura médica es dejar registro de ello, para que su mala experiencia sea útil en otras personas que están evaluando a qué empresa de salud adherirse.
En nuestro sitio web usted puede encontrar todas las obras sociales y prepagas del país, y dejar allí sus comentarios, positivos o negativos, todos son publicados con el fin de ayudar a quienes están buscando una nueva propuesta de salud.
Desde el viernes 17/2 mi papá tiene el alta de la Clínica Finochietto y Medifé no me envías la ambulancia para su traslado, ese viernes la esperé con el 3hs y hoy jueves 23/2 4hs y nada!!! Son desquiciantes, además al no tener limite de fecha de reintegro lo realizan cdo se les antoja, soy hija única y trabajo, me alteran por demás y se manejan con total impunidad!!
La verdad tendrían que explayarse más sobre el tema de los aportes y sobre todo remar si hasta resolver el problema la persona tiene derecho a la atención médica por manera social o uno , por la empresa es la no aporta AK trabajador se la descuenta
Mi novio tiene Ospeca este año dan otro remedio ” Gratis” el es diabetico mande el 25 las recetas por mail me mandaron que tenes que retirar en fcia Porvenir Av Congreso 4484 fui el lunes y no tienen los remedios me llamaron ayer el supuesto laboratorio que hoy traian los remedios despues del mediodia no vinieron llame 13:55 y era hasta las 17:00 hs NUNCA VINIERON MI NOVIO NO TIENE REMEDIOS esa obra social da VERGUENZA EN TODOOO
Oschoca … obra social de choferes..me negó la atención médica y me mandó a un hospital público a atenderme porque en guardia no había médico y perdí mi bb en el hospital de 21 semanas de embarazo.
Hola mi nombre es Elina y el reclamo es para mi papá que desde 2008 está pidiendo audífonos y no se los dan 2008 fue el primer pedido 2015 segundo y 2021 el tercero ustedes dirán como pudimos haber esperado tanto pero la gente buena honesta es así siempre esperando …
la obra social de mi papá es OSFE de los ferroviarios y nunca recibimos respuesta solamente que hay que esperar, que hay prioridades y una serie de argumentos que nos ponen para que sigamos en lo mismo y me cansé..
Estaba en Osmedica y tuve la mala idea de cambiarme a otra Assistencial Salud necesitaba urgente turno para el oculista nunca me dieron turno en el centro de ojos , llame a la obra social para quejarme resulta que me habian cambiado a otra o social SIN MI CONSENTIMIENTO . yo le habia dado mi clave fiscal a un promotor llamado Juan carlos y por eso me tienen como bola sin manija . Me cambiaron a All Salud me hice atender en un centro de la o social All Salud los examenes que me mandaron hacer ellos no me lo cubrian, tanto reclamar me cambiaron a Medicenter estas son mutuales y me cambian porque se les ocurre . Fui finalmente a un centro de ojos me atendieron me mandaron hacer examenes porque tengo cataratas avanzada en ambos ojos. mande el examen por email a medicenter para que autorizen y poderme operar . me respondieron que llame a afiliaciones porque figura en la superintendencia que tengo otra obra social. me tienen cansada con todo esto . llamo a la superintendencia y nunca contestan asi poder hacer el reclamo . me tengo que operar con urgencia y me cambian de obra social porque se les da gana , actuan de mala FE., A MI ME DESCUENTAN TODOS LOS MESES
Tengo discapacidad del 68 por ciento ,de columna vertebral, tres cirugías y sufrimiento de dolor Neuropatico, estos afiliada a UPCN – Accord Salud 310 pagando una fortuna, firme con la obra social una cobertura. Y. Van procediendo a sacando las mismas, y cambiando de prestador….cuando hacen esto después cancelan las prestaciones con ese prestador, causando dolor extremo, y falta de bloqueos y tratamientos, terminando esto en deterioro grande de salud grave.
Llama la atención sus pocas ganas de atención al afiliado, no atendiendo. Telefonos no teniendo ni un watts up para acelerar los trámites. Solo cuentan con una aplicación que no funciona y para casos urgentes se toman cantidades de días sin una auditoría seria que resuelva con conocimiento.
No atienden ningún teléfono a efectos de toma de decisiones, solo un call Center sin autoridad.
Ha aumentado mi discapacidad con esta mala atención y sacando centros y autorizaciones de practicado de dolor.
No hay defensa con su accionar pagando con mi salud y sufrimiento. Faktadecrespeto continua
Tuve una mala esperiencia con la obra social incluir salud y exprofe ya hace mucho Año no tengo obra social la di de baja y cada año no me quieren dar la negativa de baja siempre tengo que estar peliando para que meladen quiero hacer la denuncia y no me la quieren tomar hoy fui a buscar y me mandaron andar vuelta por todo lo hospitales de Merlo el hospital héroe de Malvinas de Merlo es un desastre te matan y se roban todo ellos mismos no hay control
Tengo la malisima experiencia con la Obra Social OSMEDICA que carece de toda seriedad para con sus afiliados tuve 3 casos graves en mi flia donde recurrí a dicha empresa ya q todos los meces se aporta y no obtuve una atención apropiada mi hija de 3 años tuvo un accidente donde recurrí a Urgrncias de la clínica Cruz Blanca prestadores de Osmedica y nisiquiera me brindaron los primeros Auxilios solo querían garantizar q pagará la suma de 5000 pesos para suturarla sino q recorriera a otro lugar termine en un hospital donde la atendieron de lujo lo cual comunique a la obra social y jamás obtuve respuesta ,mi marido tuvo neumonia y tuvo q recurrir a un hospital xq pedí ambulancia a domicilio x urgencia y aun lo sigo esperando desde el hospital pidieron la derivación allí terminamos en la Clínica Boedo prestadores de Osmedica q es lo peor q puede pasarte en la vida pésima atención desde el momento 1 ,sin contar con el pésimo estado del establecimiento y la incoherencia de sus profesionales 9 días internado sin q lo viera un neumonologo le dieron el alta y tuvimos q recurrir a él hospital de clínica de Capital para ver cómo seguir ya q la neumonologa de la sede en Lanus lo vio 2 veces sin ningún sentido ya q los estudios q se solicitó tenia q habérselo hecho en la clínica y los turnos q dan son de aquí a 1 mes o más en capital xq zona sur es un desierto con esta entidad caso de crisis asmática de mi otra nena termine en el Pedro de Elizalde de nuevo xq mi obra social tenía en reparación la única clínica de zona sur la Estrella de Monte Grande q deja mucho q desear tambien las farmacias jamas obtuve un solo descuento y los copados cada ves más caros y las experiencias en la sede de Lanus q posee su policonsultorio también dejan muchísimo q desear x su incapacidad y falta de seriedad 4 veces fui x un bendito estudio y no me lo hicieron quien me paga todos los gastos del viaje y la pérdida de tiempo ellos siempre tienen la razón eso es lo q más bronca da
Diagnostico de diabetes t1 a mi hija de 10 años en agosto 2021. Cada pedido de insumos es un suplicio y un reclamo tras otro para que me hagan entrega de las insulinas, tiras reactivas, lancetss, etc. Ignoran los mails y solo responden bajo amenaza de denuncia. Entregan pasado el plazo , lo cual me deja casi sin insumos. Como ejemplo: ultimo pedido pasado el 16=12=21 y luego de enviar 4 mails sin respuesta a ninguno , y recurrir a las redes sociales me respondieron q entregarán a partir del 17/1/22, les aclare q me quedare sin tiras reactivasya q emtr6egan justo para un mes y rl ultimo pedido lo habian entregado el 16=12/21 pero ignoran los mails. Np les importa la salud ni de un niño. Estuvimos internadas 3 dias de mas porq np nos enviaron la medicacion para el alta y no se hacian cargo, culpan siempre a la drogueria de la demora, lo cual es mentira.